下記の入会申し込みフォームに必要事項をご記入の上、ご送信下さい。
折り返し、会費のご入金方法などのご案内を送付させていただきます
※印
は必須です。
お名前(漢字)
※
お名前(カナ)
※
性別
女性 /
男性
ご住所
※
〒
-
電話番号
(記入例 03-3333-5555)
あなたは何屋さん?
(ご職業)
会社ご住所
〒
-
会社電話番号
(記入例 03-3333-5555)
生年月日
西暦
年/
月/
日
血液型
A型
B型
O型
AB型
メンバーズ
カード名
※
(ローマ字で記入下さい。 例 YUJI KATO)
※会員カードに刻印しますので、ご記入下さい。
◆ プレアクラブに望む事
◆ 加藤雄詞さんとこーんな事できたらいいな!…などひとことどうぞ!
有限会社プレア ・ 総合活性研究所
横浜市西区平沼1-33-1 日新横浜ビル2F tel.045(322)8941 E-mail:
postmaster@pleia.com